手术量逐年增加 但临床证据尚显不足
　　自从1991年，实施首例腹腔镜胃切除术（LGC）治疗胃癌以来，由于其微创优势，日本每年的LGC数量都有成倍增加。根据日本医学会在全国范围内开展的内镜外科问卷调查，在2007年这一年中，有超过4000例患者接受了LGC，这一数字占因胃癌而接受开放式胃切除术或LGC患者的20%。
　　但是，目前还没有Ⅰ级证据证实，LGC远期疗效不亚于开放式手术，已发表的相关文章大多提供Ⅳ级或Ⅴ级的证据。目前，对LGC的推荐等级为“C”。因此，2004年日本胃癌学会颁布的胃癌治疗指南推荐，LGC是作为一种研究性治疗，应用于早期胃癌，如Ⅰa、Ⅰb或者Ⅱ期癌，疗效确切，而对于进展期胃癌，其疗效尚有待随机对照研究证实。
　　远端胃切除术最为常见
　　我们实施的LGC大多采用五孔，通过脐孔将内镜插入腹腔。在整个手术过程中，外科医师站在患者的两腿之间进行操作。D2或一些范围更小的（D1+α、D1+β）淋巴结清除术均可以被安全地实施。
　　日本健康、福利与劳工部实施的一项人群研究，纳入日本腹腔镜领域的11家主要研究机构，其中包括我所在的医院。通过在1622例早期胃癌患者中实施LGC，评估了该手术的安全性。分析结果显示，腹腔镜远端胃切除术（LDG）是最常采用（75%）的LGC。
　　腔内吻合技术进一步降低吻合口并发症
　　虽然腹腔镜手术并发症较传统开放式手术有显著减少，但仍有一定发生率。2003年，日本胃癌学会实施一项研究，调查了5271例腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）术后并发症的发生率。结果显示，最常见并发症为吻合口狭窄2.8% ，其次是吻合口漏（1.4%），伤口感染（1.1%），胰腺炎与胰腺瘘管（0.7%）等。值得注意的是，吻合口相关并发症是最为常见的。
　　在LADG中，远端胃切除术后的胃十二指肠吻合，通常是通过位于上腹部中线5～6 cm小切口来进行的，而这对术者的手术技术要求更高，因而可能导致吻合口漏风险的增加。
　　我们建立了一套LGC术后重建的新策略：① 在没有胃十二指肠吻合口张力的情况下，应用腔内毕Ⅰ式吻合术；② 在胃十二指肠吻合口存在一定张力的情况下，应用腔内鲁氏Y形（Roux-en-Y）吻合术。这些体内胃肠吻合术降低了吻合口漏的比例。
　　研究显示，LADG术后的胃肠道重建，如采用腹腔镜辅助下毕Ⅰ式吻合术，术后吻合口漏的发生率为7.0%，如采用腔内Roux-en-Y吻合术，术后吻合口漏发生率为3.9%，如采用腔内毕Ⅰ式吻合术，则术后吻合口漏发生率仅为2.3%。
　　此外，还可以在没有上腹部外科切口的情况下，完成这些腔内吻合手术，以显著减少患者术后疼痛，令其迅速恢复。
————————————————————　报告者 日本大阪医科大学 允彦谷川（Nobuhiko Tanigawa）

作者系亚洲微创手术中心客座教授，日本胃肠腹腔镜学科领路人，在世界范围内享有盛誉。