20世纪中期以来由于重工业、交通运输业、建筑业的大规模发展和人口增长等治安问题使得因车祸伤、坠落伤和械斗引起的胸部外伤的发生率显著上升。具体按损伤部位可分为肋骨骨折（单发、多发、连枷胸）、胸骨骨折、血胸、气胸、血气胸、心脏损伤、大血管损伤、创伤性窒息、支气管断裂、食道损伤、胸导管损伤、膈肌损伤、胸腹联合伤等等。

二、病理生理
    相当多的胸部创伤最终都通过共同的病理生理学机制导致肺功能不全和心血管紊乱，故在进行胸部创伤的监护与治疗时应了解并符合生理学基础。胸部创伤导致肺功能不全和呼吸衰竭的根本原因是通气机制紊乱或通气/血流比例失调。1）胸部和呼吸道结构的完整及稳固性：当喉或气管损伤使呼吸道塌陷时进入肺的气流就要受阻，当胸壁大面积软化或膈肌受损时胸廓的正常膨胀受到影响；2）胸膜腔内积血或积气：其可使胸膜腔动力学受到机械干扰而导致胸膜腔内正常负压减弱或消失，由口到肺泡的压力差消失，肺泡通气受到干扰；3）通气/血流比失衡：由于张力性气胸、血胸或膈疝时腹内脏器进入胸腔等外在压迫致使肺萎陷而妨碍肺泡通气，可引起明显的通气/血流比例失调，此外肺挫伤引起的弥漫性肺实质出血也可导致明显的通气/血流失调和低氧血症。
血流动力学紊乱主要由循环血量不足（出血性休克）或者原发性或继发性心衰（心源性休克）引起。无论是主动脉、体循环大血管或主要肺血管的损伤，均可导致迅速的胸腔内出血和出血性休克；心肌挫伤、心脏的直接穿通伤、冠状动脉损伤或瓣膜损伤所致心室功能不全可引起原发性心源性休克；张力性气胸可以压迫或扭曲腔静脉而减少静脉回流、心包腔内大出血产生心包填塞影响心脏舒张功能均可导致继发性心源性休克。

三、治疗
    严重胸部外伤的患者伤情重，时间紧迫，处理原则应为“先抢救再诊断，边治疗边诊断”，抓住主要矛盾挽救生命，避免只看到专科而忽视了整体。患者在受伤现场应接受基本的抢救生命的治疗，包括控制外出血，稳定长骨骨折，提供氧气并在保护好脊髓的前提下将患者救出事故发生地。

（一）初期复苏
    胸部外伤患者的初期复苏遵循所有创伤患者的复苏原则：“ABC”原则，即气道、呼吸、循环（air way, breath, circulation）。其中一些要素对于胸部外伤具有特别重要的意义。
第一步要确保气道通畅。可抬高下颌，用手使下颌骨前移，抬高舌和上呼吸道，清除脱落的牙齿、呕吐物及异物。气管插管的指征包括呼吸极度困难、窒息、呼吸急促、喘鸣、有喉部创伤或颈部血肿增大、低氧血症、明显的头部损伤、休克及胸廓呼吸运动消失。第二步要维持适当的通气。第三步是循环。紧急行外周静脉置管，迅速输入数升液体开始液体复苏，应建立两条大的静脉通路，踝部的隐静脉常可容纳足够大的静脉管道，可以延长管的形式使用静脉插管。

（二）重症胸部外伤的监护与治疗

1. 肺挫伤-ARDS
    多根多处肋骨骨折会使一部分胸壁的稳定性受到破坏，又称“连枷胸”。软化的胸壁在呼吸时呈反常运动，造成连枷胸的外力通常使胸壁下面的肺组织严重挫伤，进一步损害氧合作用。加之用力呼吸引起的疼痛导致低通气与二氧化碳潴留，可导致严重的呼吸困难，通常同时合并低氧血症和高碳酸血症。体检可发现胸壁的摩擦音、疼痛和畸形。
紧急处理取决于呼吸困难的程度，若潮气量<5ml/Kg、呼吸频率>35次/min、PCO2>55mmHg、SaO2<90％，应行气管插管和机械通气。最初的通气方式是给予完全的通气支持，机械通气4～5天后改为其他通气模式以便逐步脱离呼吸机。如果胸壁可以固定并未立即出现呼吸衰竭症状，则可予湿化吸氧，适当止痛(肋间神经阻滞和硬膜外止痛)，进行有效的物理治疗和体位引流以协助清除呼吸道分泌物、必要时行纤维支气管镜吸痰而暂缓气管插管机械通气治疗。
目前多数主张对连枷胸早期手术固定辅以选择性机械通气治疗肺挫伤-ARDS。
　

2. 张力性气胸
张力性气胸的发病机制为胸壁或肺部发生穿透伤，伤形呈活瓣状，吸气时伤口敞开，空气进入胸膜腔，但吸气时活瓣裂口又自动闭合，胸腔内气体不能排出。反复呼吸使胸腔内空气压力逐渐上升，致使伤侧肺萎陷，上腔静脉和心脏（首先是左或右心房）受压，使纵隔脏器（气管、支气管、心脏）向健侧移位，使回心血量和心排出量降低。当患者出现呼吸困难、低血压、颈静脉扩张、气管向健侧移位、患侧呼吸音消失、叩诊呈鼓音时，应高度怀疑张力性气胸。正压通气患者出现血流动力学恶化时，亦应考虑张力性气胸的可能。紧急抢救措施是在锁骨中线第二肋间插入一个针头，将张力性气胸转变为开放性气胸，通常可以立即改善症状；随后应置胸管予以引流排气治疗。以往置管位置均为锁骨中线第二肋间，现有人提出通过腋前线第四、五肋肌肉薄弱区置管。若患者伴有严重纵隔气肿可行胸骨上窝皮下切开排气减压。对于经胸腔闭式引流后仍持续漏气，患者症状无明显改善，复查胸片显示伤侧肺复张欠佳，则应考虑支气管、食管损伤或严重的肺裂伤可能，应积极开胸探查。

一种新的胸腔引流法
3. 开放性气胸
    开放性气胸由胸壁穿通伤所致。吸气时空气进入伤侧胸膜腔，因两侧胸膜腔压力不等导致纵隔向健侧移位，健侧肺也不能充分膨胀，因而明显减少了呼吸交换量，可导致严重的呼吸困难。呼气时伤侧胸膜腔内气体从伤口逸出，纵隔随之向伤侧移动，如此反复呼吸而发生纵隔摆动，刺激纵隔和肺门神经，并使大血管往返扭曲，影响血液回流及心脏排出量，造成循环障碍及休克。
紧急处理是包扎敷料予以封闭伤口并防止进一步将外界空气吸入。简易处理可将橡皮手套罩在伤处，并剪掉一只手指的尖端；或者可将一块塑料布的三面粘贴在缺损伤口上。全身情况改善后，可先放置胸腔闭式引流管后修复胸壁创伤。由于胸片显示胸内气体“带”时对气体的估计量往往偏少、胸内液体和死腔并存时易发展为脓胸、患侧肺复张欠佳则将带来肺功能的永久性损失等等原因，故对胸腔闭式引流的指征应予以放宽。
胸腔闭式引流术一般应在第四或第五肋隙腋中线处施行，胸管直径应≥F32，以便同时排除积血。胸部外伤后膈肌可能升至下胸部相当高的位置，并且可伴有膈破裂腹内器官进入胸腔，故切开胸壁行手指探查胸腔后方可置入引流管。
清创术和封闭胸腔手术应在全麻下进行，应尽量保留健康胸壁组织，彻底清除异物和血凝块，注意肋间血管止血，如有较大的胸壁损伤，可以行转移肌瓣修补术。

4. 血胸
    血胸与气胸常并存。体格检查对发现血胸并不敏感，通常靠放射学诊断。500～1000ml的血胸在入院胸片上常被漏过，特别是患者仰卧位摄片时；如站立位胸片时胸内血液不在脏器底部分层出来，液平面也不一定能看到。如果血胸发生部分凝固，胸片可见絮状影像。因为血胸持续存在会增加脓胸和肺功能损失的可能，故胸腔闭式引流的指征应适当放松，一般可取第四、五肋隙或第六肋隙腋后线置管，引流管口径要大（F32～36），保证对部分血块和液化血块的引流。在血胸的处理中更重要的是判断是否存在较大量的活动性出血。
若明确或怀疑胸腔内持续性出血者应积极行开胸探查，凝固性血胸应待病情稳定后争取在2周内手术。随着胸腔镜的发展，近来国外有人提出开胸术可提早到伤后2～3天，其可在面罩加压给氧、局麻下进行，但应掌握时机，主张在伤后数天内、血胸过度机化之前、胸腔引流管延期拔管之前进行。

5. 肺损伤
    肺挫伤是较为严重的肺损伤，主要表现为脉管系统破坏致血液进入肺实质内，肺毛细血管通透性增加致间质性肺水肿，从而引起动静脉分流和低氧血症。肺挫伤后24～48小时胸片上的异常变化会增加，所以对疑有肺挫伤者应反复进行胸片、CT和血气分析检查。对肺挫伤患者应放宽肺动脉导管监测的指征。密切观察充盈压、心排出量、氧摄取，以便在适度输液维持灌流和过度输液引起肺水肿之间达到平衡。
严重肺挫伤的治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗，对伴有低血容量休克者，应及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，保持液体负平衡。除非可能存在吸入性肺炎，一般不必常规给予抗生素。争议的问题是液体处理，有人提出给予胶体以提高血浆胶体渗透性防止血管内液体转至血管外，再辅以利尿剂增强胶体对伤肺的“脱水”作用，但伤肺的毛细血管系统不能维持住胶液渗透压力梯度，用这种方法治疗肺挫伤往往无效，而且使用利尿和过度限制液体对急性创伤患者可引起血容量不足和灌注不良。
肺实质的穿透伤如为刀伤或枪击伤通常可经过观察以及胸腔闭式引流而治愈。枪击伤有时需做肺修补或切除，外周伤道应予切开以显露伤道的全长并且缝扎出血点，必要时修补肺实质。而更为严重的损伤则应行肺切除术。严重的周围性肺损伤伴大量出血或漏气可作楔形肺切除，如果肺门部位损伤伴有气道或血管的严重破坏，有时需作肺叶切除术或肺切除术。肺门部血管损伤通常是致命性的，处理中最重要的是迅速控制血管并进行修补，如果损伤复杂而严重，伤肺应予以切除。

6. 气管支气管损伤
    气管支气管损伤的病因主要为碰撞、加减速或从高处坠落引起的钝性伤，吸入烟雾、有毒气体或化学物质，刀刺伤或枪伤以及医源性损伤。其最主要的病理生理改变是低氧血症，最常见的临床表现为不同程度的呼吸困难、咯血及皮下气肿。幸存到医院的患者中，颈部气管损伤多于胸内气管损伤。如果喉部受累则最常见症状是气短、声嘶或嗓音变化。体征方面最常见的发现是颈部捻发音和呼吸时来自伤口的气泡，有时皮肤伤口直接位于气管表面，颈部摄片可能发现皮下气肿。其治疗目标是建立和维持通畅的气道，一般均需及时行清创缝合术。术前气管插管必须小心并考虑支气管镜所见的损伤部位。部分患者因气管结构损坏或血块堵塞气道必须立即处理。如果情况危急可经气管损伤处直接插管。否则应经口腔作气管插管保护气道以便从容进行颈部探查。一旦确保气管通畅即应行颈部探查并修补气管。损伤小于气道周长之1/3者可以试行非手术治疗，单一气道短的纵形裂伤以此法处理常较成功，对于试图保守治疗者应预防性给予抗生素，机械通气应设置低气道压或使用高频通气，密切观察有无气道梗阻以及肺、纵隔感染的发生。气道损伤修复后的基本处理包括积极清除气管支气管分泌物、预防感染、有效止痛和保证通气。如果气道分泌物能够得到有效控制，胸壁的稳定性能够保证有效通气则应尽早拔出气管插管。

7. 膈肌损伤
    创伤性膈疝可因直接损伤（刀刺伤、枪弹伤）或间接暴力（暴震伤、挤压伤、坠伤）或腹腔内压力骤然改变损伤膈肌而致，随着汽车速度增加和安全带的使用，钝性膈肌损伤日益多见。左侧钝性膈肌破裂多于右侧，且易于作出诊断。创伤性膈疝在临床上除胸腹部损伤的一般表现外尚有以下症状：1）呼吸循环障碍，主要与疝入胸腔内的肠胃、胀气程度和其他合并伤有关，可表现为紫绀和低血压，严重时可危及生命；2）胃肠道有无梗阻或破裂。膈肌穿透损伤的最初而紧急的处理为纠正休克、胃肠减压、气管插管正压通气以缩小胸腹腔压力差而减少腹腔内脏疝入胸腔的数量，密切观察胸引管液体性质、腹部体征及各项生命体征。对确诊或高度怀疑的患者尤其是合并其他脏器损伤时应积极手术治疗。

8. 创伤性窒息
    创伤性窒息是闭合性胸部外伤中一种较为少见的综合病征。病因为患者胸部和上腹部遭受强力挤压（坑道塌方、房屋倒塌或车辆挤压）的瞬间，声门突然紧闭，气管及肺内空气不能排出，引起头颈部静脉回流。静脉压的急剧升高可以并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血。临床上表现为头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜均有出血性淤点或淤斑，严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿，眼球深部组织内有出血时可致眼球外凸，视网膜血管破裂时可致视力障碍甚至失明。颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧可引起一过性意识障碍、癫痫发作，若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。
单纯创伤性窒息患者虽然开始时病情很严重，但预后往往较好，仅需在严密观察下给予对症治疗如抗休克、半卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧、限制静脉输液量和速度、适当止痛和镇静、以及应用广普抗生素预防感染等。治疗同时要密切观察患者的神智状态，仔细排除胸腔脏器损伤，积极治疗合并伤。

9. 肺爆震伤
    肺爆震伤是一种特殊的肺部损伤，是由于高压锅炉、化学药品、瓦斯baozha、烈性炸药或核baozha所产生的冲击波连续超压－负压改变作用于人体，体内气体在超压－负压作用下产生内爆效应而导致的损伤。主要病理改变是肺泡破裂和肺泡内出血，其次是肺水肿和气肿，有时伴肺破裂引起血胸或血气胸。
肺爆震伤的临床特点为外轻内重且常为多发伤或复合伤，体表完好无损却有明显的症状和严重内脏损伤，病情发展迅速，多在伤后6～48小时内发展到高峰，一旦机体代偿功能失调，伤情可急转直下而难以救治。
临床表现因伤情轻重不同而有所差异。轻者仅有短暂的胸痛、胸闷或憋气感，体检无异常发现。严重者可出现明显的呼吸困难、发绀、血性泡沫痰等且常伴有休克。查体除肺内罗音外可有肺实变体征和血气胸体征。此外，常伴有其他脏器损伤的表现。X线检查肺内可见肺纹理增粗、斑片状阴影、透光度减低、以至大片状密影，亦可有肺不张和血气胸的表现。动脉血气分析检查可因损伤程度不同而使PaO2呈不同程度降低。
治疗在于维护呼吸和循环功能，包括清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、充分给氧、适当止痛镇静、给予止血药物、应用足量的抗生素预防感染和输血补液抗休克治疗。对迅速发生肺水肿的患者应立即行气管切开、适当控制入水量并利尿，单纯吸氧仍不能保持动脉血氧分压正常的患者应考虑行正压辅助通气。有血气胸者尽早作胸腔闭式引流，如合并其他器官损伤应给予相应处理。